Татьяна Шигабутдинова: «Каждая 8-я беременная – в группе высокого риска»

Татьяна Шигабутдинова: «Бич сегодняшнего здравоохранения — поздняя беременность и поздние роды»

О роли и важности перинатального центра

— Татьяна Николаевна, в России подходит к концу Год семьи. Все внимание государства было смещено в сторону увеличения рождаемости, а в Татарстане этот показатель падает несколько лет, в 2023-м он составлял 9,1 на тысячу населения, что на 3,2 процента ниже значений 2022-го. Что мешает, с какими основными проблемами в части репродуктологии приходят казанцы?

— Пожалуй, наиболее острым вопросом становится бесплодие, им страдают порядка 15–17 процентов супружеских пар Татарстана. Сложность в том, что бесплодие — многоликая проблема: к факторам относят и наличие инфекций, и стрессы, и даже состояние окружающей среды. Одной причины нет!

Еще один момент — аборты по желанию женщины. У такой операции бывают тяжелые, далеко идущие последствия, причем это не только физиологический ущерб, но и сильнейший эмоциональный и гормональный стресс. Представьте, что тело на всех уровнях уже перестроилось на вынашивание ребенка. Если женщина делает аборт, происходит резкая перестройка работы всего организма. Радует, что мы смогли снизить количество абортов в республике за счет доабортного консультирования, появления центров кризисной беременности.

Напомню, что с женщинами, которые хотят сделать аборт по желанию, а не по медпоказаниям, общаются специалисты в женских консультациях. Если после этого женщина все же хочет прервать здоровую беременность, ее направляют в центр. Такие центры начали работу в этом году, суммарно у них очень хорошие показатели сохраненных беременностей: среди женщин, которые планировали сделать аборт, ребенка согласились оставить около 60 процентов. К концу года мы ожидаем выхода этих беременных в родильные дома, думаю, от 700 до 1 тысячи спасенных жизней будет.

Бич сегодняшнего здравоохранения — поздняя беременность и поздние роды. На сегодня женщины составляют чуть больше половины жителей России (53 процента от 146 миллионов), при этом средний возраст всех женщин — 43 года, а активный репродуктивный возраст, от 20 до 29 лет, который должен стать опорой повышения рождаемости, всего 5 процентов. Мы, врачи, рады любой беременности, в том числе возрастной, но женщина, вступающая на эту стезю после 35, 40, а то и 50 лет, должна понимать, что в позднем репродуктивном возрасте каждый человек накапливает огромное количество заболеваний, диагностированных и недиагностированных, которые вносят свой вклад в разрушение организма.

— А много ли «сложных» беременных в Казани? Становится ли их больше, меньше год от года?

— Если у нас по Казани состоят на учете почти 8,5 тысячи беременных, то в группе высокого риска — тысяча. Каждая 8-я женщина. Постепенно таких девочек становится больше, и это необязательно патологии беременности. К нам приходят после нарушений мозгового кровообращения, с пороками сердца, хронической почечной недостаточностью — это все женщины с высоким риском. Пациентов с хроническими заболеваниями становится больше, растет количество возрастных беременных — это все факторы. Это и асоциальные женщины, и приезжие, которые не стоят на учете в женской консультации, не проходят обследования. Что там с этой женщиной, этим ребенком, мы не знаем, поэтому она автоматически заносится в группу высокого риска и «поднимается» на третий уровень, к нам, в перинатальный центр, и в РКБ. Так что говорить о том, что здоровых беременностей, здоровых малышей меньше, нельзя, факторов очень много.

— Перинатальный центр при ГКБ №7 открыли меньше года назад. Расскажите, пожалуйста, чем он отличается от роддома и центра, который уже работает при РКБ?

— Перинатальные центры — это учреждения экспертного уровня. Здесь ведут беременность и принимают роды у женщин, находящихся в группе высокого риска, выхаживают малышей. До этого года все сложные случаи со всего Татарстана, включая Казань, брал на себя перинатальный центр при Республиканской клинической больнице (РКБ). Сегодня мы разделили потоки: РКБ занимается всеми сложными случаями из районов РТ, мы — из Казани.

«Радует, что мы смогли снизить количество абортов в республике за счет доабортного консультирования, появления центров кризисной беременности»

Перинатальный центр — это прежде всего про детей: наличие отделения патологии новорожденных, их реабилитации. Конечно, там выживаемость детей и женщин будет выше. С оптимизацией службы, закрытием отделений первого уровня у нас сокращалась младенческая и материнская смертность. Даже в этом году с открытием второго перинатального центра младенческая смертность снизилась. Так, на конец 2023-го данный показатель составлял 3,1 случая на тысячу новорожденных, на сегодня он составляет 2,7 случая.

Единственное — в больницах смертность снижается, но еще остаются случаи гибели ребенка дома: когда, например, положили малыша с собой спать и придавили. Или не проследили, что ребенок отрыгнул после кормления, и малыш задохнулся. Не устаем повторять: как бы женщина ни устала, ребенок должен спать в своей кроватке, не с родителями.

— Молодым мамам объясняют, наверное, как заботиться о малыше?

— Конечно! Рассказывают, показывают, кроме того, в любой женской консультации, роддоме, перинатальных центрах — везде крутят информационные ролики. Но, видимо, это от усталости женщин, когда мама с ребенком один на один, 24/7, когда у нее нет поддержки в семье. Поэтому мы получаем трагические ситуации.

«Наш перинатальный центр ведет полный реестр беременных в Казани»

О принципах работы перинатального центра

— Как беременные попадают в перинатальный центр?

— Наш перинатальный центр ведет полный реестр беременных в Казани. Как было раньше: амбулаторно пациентки наблюдались в женской консультации или поликлинике по месту жительства. С наступлением родов их направляли рожать в роддом «по прописке». Если были показания включить женщину в группу высокого риска, то на роды ее доставляли в РКБ.

По предложению Марселя Мансуровича (Миннуллина, министра здравоохранения РТ, — прим. ред.) на базе обоих перинатальных центров Татарстана открылись женские консультации третьего уровня. То есть перинатальные центры не только принимают роды, но и ведут сложную беременность, когда у женщины есть хронические, инфекционные заболевания и ей требуется наблюдение узких специалистов (неврологов, кардиологов и т. д.).

В Казани — 18 женских консультаций, наш перинатальный центр курирует их все. Для этого в штате есть специалисты-кураторы. Как это работает: когда женщина обнаруживает беременность, ей нужно встать на учет в одну из этих 18 консультаций — по месту жительства. Там гинеколог ставит будущую маму на учет, собирает анамнез, оформляет всю первичную документацию, все данные попадают в электронную систему, где их видим мы. И если на учет встает женщина с высокой степенью риска, например беременная с сердечно-сосудистыми заболеваниями или после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), операций и так далее, мы сразу возьмем ее под крыло. Будем наблюдать ее всю беременность, принимать роды.

«В Казани — 18 женских консультаций, наш перинатальный центр курирует их все»

Наши кураторы помогают врачам в женских консультациях по каждой беременности — обсуждают тактику ее ведения, направляют на дополнительные обследования при необходимости и так далее. И мы проводим все обязательные пренатальные скрининги, которыми раньше занимались женские консультации, — это УЗИ, в ходе которых врачи наблюдают, как развивается плод. Таким образом мы контролируем течение каждой беременности в Казани и, если появляются какие-то вопросы, тут же берем женщину на кураторство.

Данная система маршрутизации очень удобна — мы не теряем из виду тяжелых беременных, можем обеспечить при необходимости междисциплинарную бригаду, всех специалистов для какой-либо пациентки. Это удобно для всей республики, большое подспорье женским консультациям.

К нам можно попасть и по желанию, при условии, что есть свободные койки. Есть женщины из районов, у которых высокие риски появления осложнений. Их курирует РКБ, но, если пациентка по каким-то личным мотивам хочет перейти в наблюдение и на роды к нам — это возможно. Также у нас есть платные услуги, если женщина хочет рожать в перинатальном центре не по показаниям, а по желанию.

«Роддом ГКБ №7 был переведен в разряд перинатального центра, костяк составили сотрудники роддома, около 30 процентов от нынешнего штата мы нанимали дополнительно»

— В истории центра уже есть уникальные случаи родов?

— С февраля мы приняли 7 сложных родов у пациенток с врастанием плаценты. Каждые роды — это серьезная, сложнейшая операция. Врастание плаценты даже в стенку матки — очень грозное и опасное состояние, а у двоих пациенток плацента буквально проросла в соседние органы — в мочевой пузырь и кишечник. Раньше мы таких беременных направляли в Москву. Теперь оперируем сами, еще и сохраняя матку, а следовательно, и репродуктивную функцию. В таких операциях работает мультидисциплинарная бригада, включая акушеров-гинекологов, сосудистых хирургов, эндоваскулярных хирургов, анестезиологов, а также других высококвалифицированных специалистов. У нас все получилось, все девочки родили живых здоровых детей и сохранили возможность будущих беременностей.

— Расскажите, пожалуйста, о специалистах, которые у вас работают. Откуда их переманивали, есть ли среди них звезды?

— Роддом ГКБ №7 был переведен в разряд перинатального центра, костяк составили сотрудники роддома, около 30 процентов от нынешнего штата мы нанимали дополнительно. К нам с удовольствием трудоустроились специалисты из Москвы, Ульяновска, Сургута, Ямало-Ненецкого автономного округа, стали заведующими и врачами структурных подразделений. Переманивали возможностью работать в новом перинатальном центре третьего уровня, обучаясь оказанию высокотехнологичной помощи. А выделять кого-то по фамилиям не буду, у нас все достойные!

— С поставками оборудования были сложности? Строительство центра пришлось на санкционный период…

— У нас был широкий выбор, в операционной сейчас, например, оборудование и из Германии, и из России, и из Китая. Кровати и операционные столы — из Беларуси, очень понравилось их качество. Вся дыхательная система — от китайского бренда Mindray, люксового качества, многие российские больницы давно с ним работают. Все дыхательные станции объединены между собой в одну систему, данные выведены на мониторы и доступны коллегам во всех отделениях, очень удобно! Аппараты УЗИ производства Samsung, Mindray — машины шикарные, дают возможность смотреть малыша в 3D и 4D в режиме реального времени.

«Аппараты УЗИ производства Samsung, Mindray — машины шикарные, дают возможность смотреть малыша в 3D и 4D в режиме реального времени»

— Один из главных страхов будущих мам, да и всех пациентов медучреждений, — подхватить какую-то инфекцию. А в перинатальном центре еще и особенные беременные, для которых важно избежать любого заражения. Правда ли, что внутрибольничные инфекции неизбежны?

— Неправда. Перинатальный центр проектировался так, чтобы нивелировать возможность какой-либо вспышки. У нас современная приточно-вытяжная вентиляция, большие, свободные помещения, технологические потоки не пересекаются между собой. Санобработка всех помещений — это само собой разумеющееся. Кроме того, в каждом отделении есть изолятор. Если девочка лежала в общем отделении и затемпературила, например, ее отправляют в изолятор, где проводятся дополнительные обследования.

Еще одна наша особенность — два изоляционных мельцеровских бокса. После ковида с ними проектируются и строятся все современные медучреждения. Это родильный дом в миниатюре с расчетом на одного пациента со своей системой вентиляции, своими входом и выходом, полноценной палатой и родзалом, где можно провести операцию и реанимировать новорожденного. В мельцеровских боксах каждый день проводится по несколько уборок, после каждого пациента бокс «заливается» на тотальную дезинфекцию.

С начала работы мы приняли в этих боксах беременных с ветряной оспой, туберкулезом, ковидом, кишечными инфекциями, краснухой, корью. По таким пациентам мы работаем в тандеме с Республиканской клинической инфекционной больницей, она направляет к нам беременных, которым требуется помощь акушеров-гинекологов. Пациентка попадает в мельцеровский бокс через отдельный вход и не покидает его до самой выписки — в ее распоряжении собственная ванная комната и палата со всем необходимым оборудованием. А для врачей, которые к ней приходят, имеется отдельная санитарная комната, где они принимают душ, проходят обработку, переодеваются. Есть передаточное окно для личных вещей.

Иногда в мельцеровских боксах размещаем недообследованных пациенток, которые, например, не вставали на учет, не проходили обследования, рожали дома. Эти женщины тоже на всякий случай больше ни с кем не контактируют в перинатальном центре.

«Еще одна наша особенность — два изоляционных мельцеровских бокса. После ковида с ними проектируются и строятся все современные медучреждения»

— Есть ли планы по дальнейшему развитию перинатального центра, в какую сторону они будут направлены?

— Планируем открыть кабинет катамнестического наблюдения. Фактически это самостоятельное амбулаторное отделение, в котором в динамике наблюдают детей с перинатальной патологией, нуждающихся в реабилитации. Это могут быть дети, которые родились раньше срока, с экстремально низкой массой тела и так далее. Предполагается, что в таком подразделении будут кабинеты неонатолога, педиатра, невролога, офтальмолога, кабинет массажа и ЛФК, кабинет функциональной диагностики, процедурная. Как я говорила, перинатальный центр — прежде всего про выхаживание малышей, будущее отделение — логичное продолжение.

«Процент женщин, которые обращают внимание на свое здоровье, приходят к гинекологам для проведения профилактических осмотров, растет, но все равно он очень маленький в общей массе»

О трендах в репродуктивном здравоохранении

— С этого года в рамках диспансеризации ввели проверку репродуктивного здоровья. Насколько она может быть полезна?

— А вот вам свежие примеры! Буквально на днях ко мне пришла молодая девочка, всего 22 года. Спрашиваю у нее, когда она планирует детей. Говорит, что пока не планирует, строит карьеру. Отправила ее на диспансеризацию (проверка репродуктивного здоровья мужчин и женщин входит в диспансеризацию). Ей сделали УЗИ, мазки, все анализы. Выяснилось, что у нее овариальный резерв, то есть запас яйцеклеток, меньше единицы — лет на 7. То есть ближе к 30 шансы забеременеть у девочки будут околонулевыми! Понятно, что она вышла с приема в сложном эмоциональном состоянии, но она задумалась! И если бы не диспансеризация, как бы она узнала?

Или вот пара молодая. Им по 26 лет, официальный брак, карьера, все отлично. Они не хотели детей, но со временем решились, а не получается. Полтора года с ними работали гинекологи, репродуктологи, проверяли их здоровье. Оказалось, что есть еще фактор его бесплодия. И сейчас они сами спрашивают: «Почему нас никто не насторожил? Почему не сказали, что можно сдать анализы, пройти диспансеризацию, мы бы пересмотрели свои планы?» Это тоже свежий пример!

Понятно, что для современной женщины важны такие вещи, как самореализация, образование, карьера. Думаю, в эту когорту задач важно вписать и репродуктивный менеджмент. Это ответ на простой вопрос: планируется ли беременность в ближайший год? Если нет — женщине необходима контрацепция от незапланированной беременности и сохранение репродуктивного здоровья. Если да — нужно начинать прегравидарное обследование (то есть обследоваться до наступления беременности) и лечебно-профилактические мероприятия, чтобы беременность была здоровой.

— Насколько женщины готовы к репродуктивному менеджменту? Есть такой запрос у дам при обращении к гинекологу?

— Процент женщин, которые обращают внимание на свое здоровье, приходят к гинекологам для проведения профилактических осмотров, растет, но все равно он очень маленький в общей массе.

Обращаются в основном, когда проблема уже есть — неприятные ощущения (зуд, жжение), боль во время мочеиспускания или занятий сексом, сбои менструального цикла. Приходят к акушерам-гинекологам и когда планируют беременность, а не получается. Еще в топе обращений — подбор контрацептивов, их контроль или замена.

Напомню, кстати, что единственный тип контрацепции, которым можно пользоваться без предварительной консультации специалиста, — это презерватив. Все остальное можно применять только после посещения гинеколога. Потому что неконтролируемый прием контрацептивов в таблетках может стать причиной серьезного ухудшения состояния здоровья женщины. Не говоря уже об установке спирали.

За последние годы значительно выросло количество пациентов, у которых были выявлены инфекции, передаваемые половым путем. Они часто долго протекают бессимптомно, но становятся причиной не только временной утери дееспособности, но и бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и развития опасных заболеваний у новорожденных. Поэтому мы неустанно призываем женщин обследоваться у гинеколога, быть внимательнее к себе и своему здоровью.

Вообще, считаю, что начинать думать о репродуктивном здоровье нужно с детского сада, школы. Даже раннее детство, юность влияют на будущее здоровье. В подростковом возрасте растет малый таз, а девочки стягивают ноги узкими джинсами, чтобы выглядеть красиво, носят нижнее белье, которое противопоказано. И потом, у детей сейчас много сахарного диабета, пиелонефрита, они окажут влияние на репродукцию девушки, женщины. Это все можно и нужно профилактировать, и чем раньше, тем лучше.

«У нас доступны и партнерские роды, роды с участием профессиональных доул, наши роженицы свободны в выборе поведения и положения тела во время родов, пользуются фитбольными мячами и подушками, слушают музыку и вдыхают ароматы»

— К слову, о запросах. Сейчас популярными становятся роды с доулами, видеооператорами, в воде — масса вариантов. Как вы относитесь к таким трендам, разрешено ли что-то подобное в перинатальном центре?

— Разумные требования рожающих женщин стараемся выполнять: у нас доступны и партнерские роды, роды с участием профессиональных доул, наши роженицы свободны в выборе поведения и положения тела во время родов, пользуются фитбольными мячами и подушками, слушают музыку и вдыхают ароматы. С разрешения медицинских работников делают трогательные кадры своих малышей в первые минуты после рождения.

Но надо понимать, что доула, например, не заменит ни врача, ни акушерку, полную ответственность за роды несет врач. А ответственность — колоссальная, здоровье ребенка дается один раз, в родах! Поэтому работа докторов — это приоритет, доулы, мячи и ароматы — это вторичное, оно не должно мешать работе специалистов.

«По результатам исследования психологов стало известно, что уже в утробе закладывается характер и сам путь естественных родов влияет на сценарий жизни человека»

— Какие тренды наблюдаются в развитии гинекологической службы в Татарстане, России, мире в целом? Как скоро, на ваш взгляд, придем к искусственным маткам?

— Все больше и больше мы понимаем, что к моменту появления на свет новорожденный уже прожил 9 месяцев, которые во многом влияют на все его последующее развитие. По результатам исследования психологов стало известно, что уже в утробе закладывается характер и сам путь естественных родов влияет на сценарий жизни человека. Само слово «искусственная» настораживает в плане будущего человечества. Не утратим ли мы душевность в жизни (от которой во многом зависит качество жизни), недополучив живое внутриутробное общение с матерью?

В научных статьях говорится об опытах с созданием искусственной матки. В прошлом году, например, стало известно об эксперименте китайских ученых. Исследователи из города Сучжоу на востоке Китая сообщили, что разработали систему искусственного интеллекта, которая способна отслеживать рост эмбрионов внутри искусственной матки. Цель экспериментов — дать возможность плоду расти безопасно и вне женского тела. На сегодняшний день это мечты. Думаю, что природа это не позволит сделать.