Микробиолог КФУ: «Для достижения коллективного иммунитета в РТ должно переболеть 2,3 млн»

«Самый простой способ снизить число выявляемых случаев — перестать тестировать. А можно и не начинать, тогда никакого коронавируса и вовсе не будет»

САМЫЙ ПРОСТОЙ СПОСОБ СНИЗИТЬ ЧИСЛО ВЫЯВЛЯЕМЫХ СЛУЧАЕВ — ПЕРЕСТАТЬ ТЕСТИРОВАТЬ

Очень многие сейчас (да и раньше тоже такое бывало) сравнивают абсолютные значения числа новых выявленных случаев COVID-19 по тем или иным странам либо регионам и стараются сделать из этого какие-то глобальные выводы. На самом деле данный показатель очень ненадежен, поскольку зависит от самых разных факторов. В первую очередь — от количества проводимых тестов. Я уже писал и снова повторю: там, где много тестируют, много выявляют, и наоборот, хотя доля болеющих в один и тот же момент времени может быть одинаковой. Самый простой способ снизить число выявляемых случаев — перестать тестировать. А можно и не начинать, тогда никакого коронавируса и вовсе не будет.

Очень влияют на полученные цифры и утвержденные регламенты тестирования, которые указывают, кого и в каких ситуациях мы должны подвергать исследованию. Более-менее адекватно (по данным о новых обнаруженных случаях) можем сравнивать только те страны, где близки числа проведенных тестов на единицу населения (допустим, на миллион) и выборка людей организуется по схожим принципам. Также нужно учитывать и качество самих тестов, процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые они дают. Эти показатели могут быть неодинаковы у тест-систем разных производителей. А тесты делают люди, число которых для осуществления такой работы в разных странах тоже разное.

Кроме того, тестирование биологических образцов проводится в специально оборудованных лабораториях, а их количество отличается от страны к стране, от региона к региону (вообще, число таких лабораторий является непостоянной величиной и может возрастать лишь до определенного предела), поэтому количество свежеобнаруженных заболевших — не очень ценный для сравнения показатель. Он формируется в разных странах под давлением множества разнящихся факторов. В начале пандемии, с разворачиванием все новых центров тестирования, мы видели стремительно увеличивающееся число зараженных, но темпы прироста зависели в том числе и от того, что каждый день тестировали все больше и больше людей, а доля заболевших в популяции могла изменяться другими темпами (как быстрее, так и медленнее, чем это было выявлено). 

Тем не менее можно ожидать, что если мощности по тестированиям в течение какого-то времени останутся неизменными, то количество новых случаев может приемлемо отражать изменение доли заболевших.

В России достаточно быстро удалось нарастить число проводимых ежедневно тестов до очень серьезных величин (сейчас это более 200 тыс. в день), данные значения уже некоторое время сильно не меняются, потому могу с определенной долей уверенности говорить, что сведения о новых случаях выявления SARS-CoV-2 в РФ вполне достоверны. Они соответствуют действительности и в целом отражают динамику распространения вируса. Убедительных оснований считать, что это не так, я не имею.

«В России достаточно быстро удалось нарастить число проводимых ежедневно тестов до очень серьезных величин (сейчас это более 200 тысяч в день), данные значения уже некоторое время сильно не меняются»

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ ОТ COVID-19 ПОГИБЛО УЖЕ БОЛЬШЕ ЛЮДЕЙ, ЧЕМ, НАПРИМЕР, ОТ МАЛЯРИИ ЗА ТОТ ЖЕ ПЕРИОД

Ситуация с новой коронавирусной инфекцией закономерно развивается. Бразилия технично выбилась в тройку лидеров, но произошло это, к сожалению, не по причине резко улучшившейся у них ситуации с тестированием, а в связи с более неприятными обстоятельствами. Тотально недообследованной остается Индия, но и она движется вверх в списке стран – лидеров по числу выявленных случаев COVID-19.  

Россия показывает стабильные значения новых случаев и количество выздоровевших в день. Это означает, что сейчас мы выходим на более-менее устойчивое плато: текущее число больных не падает, но и не возрастает. Состояние нашей системы здравоохранения в данный момент позволяет оказывать необходимую медицинскую помощь подавляющему большинству из тех, кому она необходима. И если ничего кардинально нового не произойдет, то мы будем еще долго находиться в таких условиях.

Выхода ровно два, о них я говорил в других материалах: либо переболеет достаточное для создания коллективного иммунитета число людей, либо этот иммунный барьер будет создан при помощи вакцин. Разнообразные ограничительные меры позволяют снизить долю переболевшего или иммунизированного населения, необходимую для формирования коллективного иммунитета.

Потому и полного снятия ограничений, если бы это зависело только от медицинских и биологических причин, не должно было быть до достижения нужных показателей. Но думаю, что политические соображения и популизм внесут свои коррективы, мы на своей шкуре опробуем новые находки политиков и управленцев, сделанные в угоду текущему моменту.

Как я уже писал ранее, с данным вирусом нам повезло. Летальность невысокая, контагиозность (заразительность) — тоже. В окружающей среде нестоек. При этом отмечается определенная непредсказуемость течения заболевания, и мне очень не нравится возрастная структура смертности. Окончательные итоги, конечно, будут подводиться, когда эпидемия подойдет к логическому концу. Да, в итоге за год вирус убьет меньше людей в мире, чем погибает в ДТП или умирает от туберкулеза, но, честно говоря, и это очень немало. На данный момент от COVID-19 погибло уже больше людей, чем, например, от малярии за тот же период. Высокий риск осложнений у пожилых заставляет относиться к этой заразе серьезно. У всех есть родители и бабушки с дедушками, а заболевание ударяет в первую очередь именно по ним.

Кстати, среди моих знакомых и родных заболевших новой коронавирусной инфекцией оказалось двое. Заболевание протекало как ОРЗ, в одном случае в легкой форме (один день температура, пара дней сохранялась слабость), а в другом — в состоянии средней тяжести (температура и кашель несколько дней). Перенесли удачно, без осложнений, все поправились, но это были достаточно молодые люди, которые не входили в группы с высоким риском развития осложнений.

СЕЙЧАС В РОССИИ ОДИН БОЛЬНОЙ В СРЕДНЕМ ЗАРАЖАЕТ ТОЛЬКО ОДНОГО ВОСПРИИМЧИВОГО К ВИРУСУ ЧЕЛОВЕКА

Плохо то, что вирус новый и перекрестный иммунитет с другими коронавирусами очень слабый. Эффективных и прошедших правильно организованные клинические испытания лекарственных препаратов нет, поэтому единственный способ обеспечить людям из группы риска достаточную защиту — максимально ограничить их контакты с потенциально зараженными.  

А снятие ограничений сейчас в основном осуществляется лишь из экономических и политических соображений, как мне кажется. Сами подумайте: ограничения в России вводили, когда наблюдались сотни, тысяча выявленных случаев в день, мы старались сидеть как мышки по норкам. Сейчас, при той же или даже худшей эпидемической обстановке, гайки стали откручивать. Задним умом, конечно, все крепки, но я думаю, что, имея время на подготовку и информацию об особенностях течения заболевания, Россия сыграла на этом поле значительно хуже, чем могла. Можно было более избирательно подойти к введению ограничений, максимально защитив лиц из группы высшего риска, ослабив ограничительные меры для других. Многие из вводимых мер (вроде обязательного ношения масок на улицах) были полной чепухой. Мало кто даже из моих коллег и знакомых, имеющих непосредственное отношение к биологии и медицине, пользовался маской правильно.

Что касается второй волны, то она наступит, если коэффициент репродукции вируса значительно превысит единицу. Введенные меры ограничений и наша самодисциплина позволяют удержать его в нужных рамках, сейчас в России один больной в среднем заражает только одного восприимчивого к вирусу человека.

Но есть масса примеров локальных вспышек, которые показывают, что при высоком числе контактов больной носитель может передать вирус десяткам других. Пока тепло, мы значительно больше находимся на воздухе, проветриваем помещения, меньше кучкуемся, потому личных мер самоизоляции достаточно. Ситуация изменится — поменяется и коэффициент репродукции. Тогда нужно будет вводить дополнительные ограничения либо надеяться, что коллективный иммунитет достиг достаточных значений для того, чтобы мы могли собираться большими компаниями в условиях, способствующих передаче вируса. Полностью избавиться от ограничений поможет только иммунитет, но это справедливо и для всех других ОРВИ.

УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ В КРОВИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ НЕ ОДИНАКОВ И НЕ ВСЕГДА ВЫСОК

К сожалению, SARS-CoV-2 уже слишком широко распространился по миру, чтобы мы могли иметь надежду когда-нибудь с ним окончательно попрощаться. Он стал пятым возбудителем респираторных инфекций человека из группы коронавирусов. Нам придется теперь с этим жить и учитывать возможность им заразиться в течение жизни (может быть, и неоднократно, если специфический иммунитет окажется нестоек) и заражать других. Хотя, конечно, уже можно будет не ожидать лавинообразного роста числа заболевших, как при текущей пандемии.

Если учитывать меньшую по сравнению с вирусами гриппа способность мутировать, наблюдаемая сейчас глобальная вспышка, скорее всего, первая и последняя. Причины ее, как я уже писал, в том, что этот вирус новый, никогда ранее не встречавшийся человеку.

Но не следует забывать, что очень многие возбудители инфекций, включая вирусы, когда-то были для последнего новыми. Тот же самый грипп. Изначально это инфекция диких водоплавающих птиц, которым впервые люди стали болеть не так давно по биологическим меркам. Природа полна новыми для человека вирусами, так что было бы очень наивно ожидать, что ничего подобного больше случиться не может, поэтому надо быть просто готовыми к таким ситуациям.

В странах, где коронавирус порезвился особенно сильно, как сообщают исследователи, наблюдается достаточно весомая часть населения с иммунитетом к новой инфекции. Особенно часто называют Бергамо в Италии. Действительно, при обнаружении специфических антител примерно у 60% населения региона можно ожидать, что вирус с высокой вероятностью не сможет попасть к новому восприимчивому хозяину и новых вспышек при полном снятии всех ограничений там не произойдет.

Однако, как всегда, есть свои «но». Их тут как минимум два. Во-первых, никто сейчас не имеет полного представления, насколько стойким вырабатывается специфический иммунитет, долго ли он продержится у переболевших. Если иммунитет нестоек, то доля иммунного населения станет постоянно падать, а это будет означать вероятность новых локальных вспышек, как подобное и происходит со многими ОРВИ. Также сейчас уже точно известно, что уровень специфических антител в крови переболевших не одинаков и не всегда высок, а это тоже ничего радужного не сулит.

Во-вторых, стоит задать себе вопрос: какова цена такого приобретенного иммунитета, как в Бергамо? Предположим, что летальность инфекции по результатам эпидемии среди людей, у которых вирус диагностирован, составляет 0,5% (примерно такой показатель наблюдался в Бергамо, где карантин фактически ввели уже по следам случившейся вспышки). Рассмотрим на примере Татарстана. Население республики сейчас составляет примерно 3,9 млн человек. Для достижения планки коллективного иммунитета (на уровне «никаких ограничений») должно переболеть 2,3 миллиона. За это придется заплатить почти 12 тыс. жизней. Ежегодно в РТ от разных причин умирают примерно 42–43 тыс. людей, дополнительные 12 тыс. составят прибавку в 27% к годовой смертности. По-моему, это весомая причина, чтобы задуматься, нужен ли коллективный иммунитет такой ценой и не стоит ли вводить разумные ограничения, максимально защищая группы риска. Да, подобное приведет к растягиванию пика эпидемии, но к наработке иммунной прослойки за счет тех, у кого наиболее вероятно протекание заболевания в легкой форме, в итоге получим летальность на уровне или немного выше гриппа.

«ЗАЯВЛЕНИЯ О ТОМ, ЧТО РАЗРАБОТЧИКИ НОВОЙ ВАКЦИНЫ ВВЕЛИ ЕЕ СЕБЕ ВСЕМ КОЛЛЕКТИВОМ ЛАБОРАТОРИИ, НИЧЕГО НЕ СТОЯТ»

Теперь про вакцину. Это единственная альтернатива пропусканию весомой части населения через болезнь. И, если честно, я уже сбился со счета, сколько вакцин сейчас находится в разработке или уже проходит первые испытания.

Повторю то, что уже писал ранее: проверка безопасности и эффективности вакцин — долгий и трудоемкий процесс. Важно добиться оптимального сочетания двух эффектов: максимальной безопасности и формирования стойкого и полноценного специфического иммунного ответа. На этом пути может возникнуть множество самых разных трудностей, потому цикл разработки занимает от полугода до куда более серьезных сроков. Вакцины от некоторых инфекций разрабатывались десятилетиями, а от некоторых их до сих пор нет (ВИЧ, гепатит С).

На сегодняшний день все более-менее готовые вакцины для SARS-CoV-2 начали испытания на безопасность и эффективность. Их цель — проверить, как введение таких препаратов переносит человек, какова частота побочных эффектов в виде аллергических реакций и пр. Эти испытания необходимо правильно организовывать. Потому горделивые заявления с голубых экранов, что, мол, разработчики новой вакцины ввели ее себе всем коллективом лаборатории, ничего особого не стоят.

Правильно организованное исследование подобного рода дает ответы на очень важные вопросы: как усваивается и как быстро выводится из организма препарат вакцины, каков диапазон доз, который без риска для здоровья можно вводить пациентам. Затем переходят к следующему этапу — начинают выяснять, каковы параметры введения вакцины для формирования стойкого и специфического иммунного ответа, необходимые для этого дозы, кратность введения, интервал между ними. Сравнивают в группах испытуемых тяжесть течения заболевания, если вакцина не сработала на 100%, также изучают возможность взаимодействия последней с другими препаратами и многое другое. Все эти исследования позволяют выпустить эффективный и безопасный препарат, но через длительное время. У человечества есть некоторый опыт разработки вакцин к коронавирусам, хотя и не слишком богатый. Вакцины разрабатывались для вирусов MERS и SARS, во втором случае даже промышленно производились. Вакцина от коронавируса, как уже стало понятно, точно пригодится и не будет уничтожена после исчерпания срока годности, как вакцина SARS.

«ЗА ВСЮ ИСТОРИЮ ВАКЦИНАЦИЙ БЫЛ ЗАФИКСИРОВАН ЛИШЬ ОДИН СЛУЧАЙ, КОГДА ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ НАНЕСЛО ВРЕД»

Сколько именно времени займет разработка вакцины, точно сказать по-прежнему сложно, я надеюсь, что к зиме начнут проводить первые массовые иммунизации лиц из групп особого риска, в первую очередь медицинских работников, но это в идеальном случае. Ситуация меняется, могут появиться (скорее всего, возникнут) какие-то затруднения, которые заставят отложить внедрение вакцины в практику.

Некоторые волнуются, что вакцинация нанесет вред их здоровью, окажет непоправимый вред, перегрузив их иммунную систему. Это не так. Антиген вакцины будет лишь одним из сотен, на которые наша иммунная система вынуждена реагировать ежедневно, и одним из тысяч (и даже более), к которым в течение жизни у человека формируется детектируемый иммунный ответ.

За всю историю вакцинаций был зафиксирован лишь один случай, когда ее применение нанесло массовый вред, — в ходе так называемого инцидента Каттера в 1950 годах в США. Тогда плохой и неправильно изготовленной вакциной от полиомиелита были иммунизированы 220 тыс. людей. Она содержала живой недостаточно ослабленный вирус, который вызвал клинические проявления заболевания у 70 тыс. человек, 164 получили тяжелый вред здоровью, а 10 умерли. Именно для избегания подобных последствий современные протоколы проверки безопасности вакцин такие серьезные. Но к вакцинам от коронавируса описанный случай не может иметь никакого отношения, поскольку они не содержат живых вирусных частиц.

ПРЕПАРАТ С СЕРЬЕЗНЫМИ ПОБОЧНЫМИ ЭФФЕКТАМИ

И традиционно о том, что пишут в медицинских издания о COVID-19. Научная литература по-прежнему оказывает чрезвычайно интенсивное внимание коронавирусной тематике. Продолжаются с переменным успехом поиски эффективных препаратов. «Гидроксихлорохин», «Хлорохин» и «Мефлохин», о которых говорилось ранее, пока не проявили практически никакой эффективности ни в терапии, ни в профилактике, хотя и находятся в рекомендациях по лечению COVID-19 во многих странах, включая Россию. На самом деле ни один препарат из группы противовирусных, показанных к применению в 7-й версии временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, которые подготовлены министерством здравоохранения РФ, не имеет достоверно доказанной клинической эффективности.

«Фавипиравир», которому поют осанну в телевизорах и чуть ли не объявляют панацеей, — это очень непростой препарат с серьезными побочными эффектами, самым неприятным из которых является тератогенный потенциал — способность нарушать нормальное эмбриональное развитие, созревание яйцеклеток и сперматозоидов. Его по-настоящему серьезные клинические испытания при коронавирусной инфекции еще нигде не завершены, а у нас данное средство уже внедряют в клиническую практику.

Кроме того, опубликованы результаты первого рандомизированного клинического исследования эффективности применения плазмы крови переболевших COVID-19. Результаты пока не обнадеживают: такой способ лечения в условиях правильно организованного исследования оказался неэффективным. Скорее всего, это означает то, что наблюдаемая в клинике польза от введения больным плазмы крови переболевших пока выдавание желаемого за действительное. Но лично я буду ждать результатов более масштабных исследований, которые сейчас также проводятся в этой области, и надеяться, что плазма крови в каких-то определенных условиях все же помогает в лечении.

Наконец, хочу поделиться ссылкой на показательную визуализацию, которая показывает динамику смертности от новой коронавирусной инфекции в сравнении с другими причинами смерти за первые пять месяцев 2020 года. Наводит на определенные размышления…

Не болейте и берегите себя.

Павел Зеленихин